LONGEVIDAD

El cacao no es un pecado: en 35 ensayos los flavanoles bajaron la presión, y unos 4 mmHg en quien ya la tenía alta

Cocoa isn't a sin: across 35 trials, flavanols lowered blood pressure — about 4 mmHg in people who already had hypertension

Imagen ilustrativa. No representa resultados garantizados.

Lo que el cacao le hace a tus vasos

Empecemos por lo bueno, que además es lo que está mejor explicado.

Por dentro, tus arterias están forradas de una capa de células finísima que se llama endotelio. Esa capa no es un tubo pasivo: es un órgano que decide, minuto a minuto, cuánto se abren o se cierran tus vasos. Para abrirlos fabrica una molécula pequeña, el óxido nítrico. Cuando hay suficiente, el músculo de la pared del vaso se relaja, el vaso se ensancha y la sangre pasa con menos resistencia. Menos resistencia es, literalmente, menos presión.

Los flavanoles del cacao —sobre todo uno llamado epicatequina— parecen echarle una mano a ese sistema. En los estudios que miden la función del endotelio directamente, tomar cacao rico en flavanoles se asocia con más óxido nítrico disponible y con vasos que se abren mejor ante el mismo estímulo.

Fíjate en lo que acaba de pasar ahí: el cacao no le enseñó nada nuevo a tu cuerpo. Tu endotelio ya sabía hacer óxido nítrico; lo hace todos los días desde que naciste. Lo que hacen los flavanoles, en el mejor de los casos, es ayudarle a hacerlo un poco mejor. Esa es la escala correcta de esta conversación, y es también la razón por la que el efecto que vas a ver en los números es modesto y no espectacular. Un ayudante, no un motor nuevo.

35 ensayos, 1.804 personas: el número honesto de la presión

Aquí es donde la evidencia deja de ser teoría. La revisión Cochrane sobre cacao y presión arterial juntó 35 ensayos aleatorizados (40 comparaciones) con 1.804 participantes, en su mayoría sanos. Cada ensayo duró entre dos y dieciocho semanas, con una media de nueve. A un grupo le daban un producto de cacao rico en flavanoles; al otro, un producto sin flavanoles o con muy pocos.

Dos milímetros de mercurio. Suena a poco, y lo es a nivel individual. Pero hay dos matices que lo vuelven interesante.

El primero: no todos respondieron igual. Cuando los autores separaron a la gente por su presión de partida, el panorama cambió. En las personas que ya tenían presión alta, la sistólica bajó alrededor de 4 mmHg (9 comparaciones, 401 personas). En las que tenían prehipertensión hubo una tendencia a bajar. Y en las que tenían la presión normal (23 comparaciones, 1.063 personas) no hubo diferencia significativa.

Eso tiene todo el sentido del mundo: es difícil bajarle la presión a alguien que la tiene bien. El cuerpo no la deja caer porque sí. Pero también significa algo práctico para ti: si tu presión está normal, el cacao probablemente no te la va a cambiar, y está bien que así sea.

El segundo matiz es sobre la confianza en el dato. Los autores bajaron la calidad de la evidencia de "alta" a "moderada" porque los ensayos eran heterogéneos entre sí y no pudieron explicar por qué. Y cuando repitieron el análisis quitando los ensayos cuyos autores trabajaban para la industria que los financiaba, el efecto se hizo más pequeño. Eso apunta a cierto sesgo de publicación. No anula el resultado, pero conviene saberlo: esta es un área donde la industria del cacao ha pagado mucha investigación.

Las dosis que se usaron fueron de 30 a 1.218 mg de flavanoles al día (media de 670 mg), en cantidades de producto de cacao que iban de 1,4 a 105 gramos diarios. Retén esa cifra de 670 mg: va a ser importante cuando hablemos de la barra del supermercado.

Sobre seguridad, la revisión fue tranquilizadora: los productos de cacao se toleraron bien, con molestias digestivas o náuseas en el 1% del grupo de cacao frente al 0,4% del grupo control.

COSMOS: el ensayo grande, y la diferencia que casi nadie cuenta

Bajar la presión dos milímetros está bien, pero la pregunta que importa es otra: ¿la gente que toma flavanoles de cacao tiene menos infartos y menos derrames? Eso solo se puede responder con un ensayo grande y largo. Y existe.

Se llama COSMOS, por Cocoa Supplement and Multivitamin Outcomes Study. Es un ensayo aleatorizado, doble ciego y con placebo, hecho en Estados Unidos entre junio de 2015 y diciembre de 2020. Participó:

• 21.442 adultos — 12.666 mujeres de 65 años o más, y 8.776 hombres de 60 o más.
• Ninguno tenía enfermedad cardiovascular importante ni un cáncer recién diagnosticado al entrar.
• La mitad tomó un suplemento de extracto de cacao con 500 mg de flavanoles al día, incluidos 80 mg de epicatequina. La otra mitad, placebo.
• El seguimiento medio fue de 3,6 años.

Ahora viene la parte que hay que leer despacio, porque es donde casi todos los titulares se tuercen.

El desenlace principal

Antes de empezar, los investigadores declararon cuál sería su desenlace principal: el total de eventos cardiovasculares confirmados —infarto, derrame cerebral, revascularización coronaria, muerte cardiovascular, enfermedad de la carótida, cirugía de arterias periféricas y angina inestable— todos juntos.

Traducido: hubo un 10% menos de eventos en el grupo del cacao, pero el margen de error es lo bastante ancho como para que ese 10% pueda ser casualidad. En el lenguaje de los ensayos, COSMOS no demostró su objetivo principal. Esa es la frase honesta, y es la primera que debería aparecer en cualquier artículo sobre este tema.

Los desenlaces secundarios

Un ensayo también mide otras cosas, declaradas de antemano como secundarias. Aquí el panorama fue más interesante:

El que salta a la vista es el primero: 27% menos muertes por causa cardiovascular, con un intervalo que no toca el 1. Es un resultado real, está publicado y no es poca cosa.

Pero tiene que ir con su etiqueta puesta. Un desenlace secundario en un ensayo que no logró su principal se considera generador de hipótesis, no una conclusión probada. La razón es estadística y sencilla: cuando mides muchas cosas, alguna sale significativa por azar. Por eso los ensayos declaran un principal antes de empezar —para no poder elegir el ganador después de ver los resultados.

Los propios autores lo escribieron así en sus conclusiones: el extracto de cacao no redujo significativamente el total de eventos cardiovasculares, pero sí redujo la muerte cardiovascular en un 27%, y hace falta más investigación para aclararlo.

Un detalle más, y este juega a favor

Hay un análisis adicional que vale la pena conocer. En el análisis "por protocolo" —el que solo cuenta el tiempo en que la gente de verdad estaba tomando las cápsulas, porque en todo ensayo largo hay quien las abandona— el total de eventos cardiovasculares sí bajó: 0,85 (0,72 a 0,99).

Eso sugiere que parte del resultado flojo del análisis principal puede venir de gente que dejó de tomar el suplemento. Es un argumento razonable y los autores lo usan. También es un análisis menos riguroso que el principal, porque al dejar fuera a quien abandona ya no se respeta del todo el reparto al azar. O sea: una señal a favor, no una prueba.

Y una nota tranquilizadora: en 21.442 personas durante casi cuatro años, no hubo problemas de seguridad con el extracto de cacao.

Lo que COSMOS buscó y no encontró

El mismo ensayo midió otras dos cosas que se le atribuyen mucho al cacao. En las dos, el resultado fue plano. Decirlo es parte de contarlo bien.

La memoria. Un estudio dentro de COSMOS, llamado COSMOS-Mind, evaluó la función cognitiva por teléfono en 2.262 participantes de unos 73 años de media, cada año durante tres años. El extracto de cacao no tuvo ningún efecto sobre la cognición global (diferencia media de 0,03 en puntuación z, de −0,02 a 0,08; P = 0,28). Curiosamente, en ese mismo estudio el multivitamínico sí mostró un beneficio pequeño. Pero el cacao, no.

La diabetes tipo 2. En los 18.381 participantes que no tenían diabetes al entrar, hubo 801 casos nuevos en 3,5 años. El extracto de cacao no redujo el riesgo: 1,04 (de 0,91 a 1,20; P = 0,58). Y no cambió al separar por sexo, raza, índice de masa corporal, tabaquismo, actividad física ni calidad de la dieta.

Esto importa especialmente si llegaste aquí pensando en tu metabolismo. Los flavanoles del cacao tienen un argumento razonable en el terreno de los vasos sanguíneos y la presión. En el terreno del azúcar, el ensayo grande dijo que no.

La FDA eligió sus palabras con mucho cuidado

El 3 de febrero de 2023, la FDA respondió a una petición de la industria y aceptó no objetar a una afirmación de salud "calificada" sobre flavanoles de cacao y enfermedad cardiovascular. Vale la pena ver cómo quedó redactada, porque la redacción es el mensaje: la frase autorizada empieza reconociendo que la evidencia científica es muy limitada, y solo después dice que consumir flavanoles de cacao en cacao en polvo de alto contenido en flavanoles podría reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Dos cosas que conviene sacar de ahí:

• Es una afirmación "calificada", no una aprobación. En el sistema de la FDA, eso es el escalón más bajo: significa que hay alguna evidencia, insuficiente para una afirmación plena, y que si la usas tienes que decir en la misma frase que la evidencia es muy limitada.
• Se aplica a un producto muy concreto: cacao en polvo con al menos un 4% de flavanoles de cacao naturalmente conservados. No a "el chocolate". No a una barra. A un cacao en polvo cuyo procesado haya preservado los flavanoles.

Ese 4% es la bisagra de todo este artículo, y nos lleva a la siguiente sección.

Por qué una barra de chocolate no es el cacao del ensayo

Aquí es donde hay que ser sincero sin aguarle la fiesta a nadie.

Primero, el procesado se come los flavanoles. La mayor parte del cacao en polvo del mercado está alcalinizado —es lo que la etiqueta llama "procesado con álcali" o "Dutch process"—. Ese tratamiento le da color más oscuro, sabor más suave y menos amargor, y por eso se usa tanto. El precio es químico: al analizar cacao sin alcalinizar frente a cacao alcalinizado en grado medio y alto, el contenido de flavanoles baja con el grado de alcalinización. Dicho de otro modo: cuanto más suave y oscuro, menos de lo que te interesa.

Segundo, los flavanoles no se declaran. En Estados Unidos ninguna etiqueta de chocolate está obligada a decir cuántos miligramos de flavanoles lleva, y prácticamente ninguna lo dice. El porcentaje de cacao que ves en el envoltorio —70%, 85%— te habla de cuánto sólido de cacao hay, no de cuántos flavanoles sobrevivieron a la fermentación, el tostado, el alcalinizado y el conchado. Dos barras de 70% pueden llevar cantidades muy distintas.

Tercero, la aritmética. En COSMOS la dosis fue de 500 mg de flavanoles diarios en una cápsula, sin azúcar, sin manteca y sin calorías relevantes. En la revisión Cochrane, la media fue de 670 mg. Intentar llegar a esas cifras comiendo chocolate significa comer bastante chocolate todos los días, con su azúcar, su grasa y sus calorías. En ese cambio, lo que ganas por un lado se te puede ir por el otro.

Entonces, ¿hay que tirar la barra a la basura? No, y aquí va la buena noticia de verdad: el chocolate amargo dejó de ser un pecado. Un par de onzas de chocolate oscuro no son un sabotaje a tu salud, no te hacen "trampa" a nada y tienen, además, algo que te gusta. Lo que no son es el tratamiento que se probó en los ensayos. Son dos conversaciones distintas, y confundirlas es lo que lleva a la gente a comer más chocolate del que quería comer, pensando que está haciendo cardiología.

Cómo elegirlo y cuánto, en concreto

• Si vas por el sabor y el gusto, cualquier chocolate oscuro que disfrutes está bien. Una o dos onzas, sin culpa. Esa es la conclusión práctica más honesta de todo este artículo.
• Si vas por los flavanoles, el cacao en polvo no alcalinizado ("natural", "sin procesar con álcali") es la mejor apuesta del supermercado. Lee la lista de ingredientes: si dice "procesado con álcali", ese perdió parte del camino.
• Mira el azúcar antes que el porcentaje. Un 70% con azúcar como primer ingrediente te dice más que el número grande del frente.
• Cuenta las calorías de verdad. Una onza de chocolate oscuro ronda las 150–170 calorías. Dos onzas al día, todos los días, son unas 1.000 calorías a la semana que antes no estaban ahí.
• El cacao en polvo en un batido o en leche te da el cacao sin la carga de azúcar y manteca de una barra. Es la forma más parecida a lo que se estudió.
• Sobre los suplementos de extracto de cacao: es lo que se usó en COSMOS, es lo que no tuvo problemas de seguridad, y es también lo que no logró su desenlace principal. Si lo consideras, háblalo con tu médico, sobre todo si tomas medicamentos para la presión o para el corazón.
• Que no desplace lo que de verdad pesa. Para la presión arterial, bajar la sal, moverte, dormir y el peso corporal tienen efectos varias veces mayores que 2 mmHg. El cacao se suma a eso; no lo sustituye.

Para que tus expectativas sean las correctas

Tres frases para llevarte, sin letra pequeña:

• El efecto sobre la presión es pequeño y real: unos 2 mmHg en general, unos 4 en quien ya tiene la presión alta, y prácticamente nada en quien la tiene normal. Está medido en ensayos aleatorizados, que es la buena noticia; la calidad de la evidencia es moderada y hay señales de sesgo de la industria, que es el matiz.
• Sobre infartos y derrames, el ensayo grande no lo demostró. El 27% menos de muerte cardiovascular es un secundario prometedor que pide otro ensayo, no una conclusión cerrada.
• Y sobre memoria y diabetes, la respuesta fue no. Un no claro, en un ensayo grande y bien hecho.

Puesto en su escala, esto es una buena noticia tranquila: algo que te gusta, que es barato, que tiene un mecanismo creíble y un efecto pequeño pero medido, y que no hace daño en gente sana. Al lado de la fuerza, el sueño y el peso —no por encima— el cacao tiene un lugar que se ganó con datos de personas.

¿Para quién NO es esto?

El cacao es un alimento, no un medicamento, pero no es neutro para todo el mundo.

• Metales pesados: el motivo real para no exagerar la dosis. El cacao absorbe cadmio y plomo del suelo. En un análisis de productos de cacao y chocolate comprados al por menor en Estados Unidos, hecho por científicos de la propia FDA, el cadmio fue de 0,004 a 3,15 mg/kg y el plomo de menos del límite de detección a 0,38 mg/kg. Las dos cosas subían con el porcentaje de cacao del producto, y el cadmio salió más alto en productos de origen latinoamericano que africano. En la práctica: un poco de chocolate oscuro al día no es el problema; tratar el cacao como un suplemento y comerlo a cucharadas durante años es otra conversación. Varía las marcas y no persigas dosis grandes.
• Niños y embarazo. Por los metales pesados y por la cafeína, aquí se aplica moderación y conviene preguntarle al pediatra o al obstetra, no decidirlo por un artículo.
• Si eres sensible a la cafeína o duermes mal. El cacao lleva cafeína y teobromina. Una barra oscura por la noche puede costarte sueño, y el sueño pesa mucho más que 2 mmHg.
• Reflujo o acidez. El chocolate relaja el esfínter del esófago y es uno de los disparadores clásicos. Si tienes reflujo, ya lo sabes.
• Migraña. Para algunas personas el chocolate es un desencadenante. No para todas, pero si es tu caso, ningún beneficio de presión lo compensa.
• Si tomas medicamentos para la presión. El efecto es pequeño, pero si ya tomas varios antihipertensivos y añades cacao a diario, coméntaselo a tu médico. Nunca ajustes tu medicación por tu cuenta.
• Si estás controlando calorías. El chocolate es denso en energía y fácil de comer de más. "Es bueno para el corazón" se ha convertido en el permiso más caro de la nutrición.
• Si tienes diabetes, recuerda que el ensayo grande no encontró beneficio ahí, y que la mayoría de las barras llevan azúcar.
• Si vives con tu perro cerca de la mesa: la teobromina es tóxica para los perros. El chocolate oscuro es el peor. No es un chiste.

Dónde entra esto si estás bajando de peso

Conviene ser claro: el cacao no es un tratamiento para bajar de peso, y nada de la evidencia de arriba midió eso. El cruce real es otro y es útil. Mucha gente que empieza un plan de peso lo vive como una lista de prohibiciones, y esa lista es justo lo que hace que un plan se abandone al mes y medio. Saber que unas onzas de chocolate oscuro caben dentro de tu plan —contadas, no ignoradas— es una de esas cosas pequeñas que hacen que un plan se pueda sostener.

Y lo que sí comparte terreno con tu corazón es el peso mismo: bajar peso cuando hay exceso mueve la presión arterial bastante más que cualquier alimento.

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La elegibilidad se determina mediante evaluación médica. Los resultados varían de una persona a otra.

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Preguntas frecuentes

¿Qué porcentaje de cacao debo buscar?

Como regla práctica, 70% o más te da más cacao y menos azúcar que uno de 50%. Pero el porcentaje no mide flavanoles: te dice cuánto sólido de cacao hay, no cuánto sobrevivió al procesado. Dos barras de 70% pueden ser muy distintas por dentro, y ninguna etiqueta en Estados Unidos está obligada a decírtelo. Si lo que buscas son flavanoles, el cacao en polvo natural, no alcalinizado, es una apuesta mejor que cualquier barra.

¿Cuánto chocolate tendría que comer para llegar a los 500 mg del ensayo?

Depende tanto de la barra que la pregunta no tiene una respuesta única, y esa es justamente la respuesta. El contenido de flavanoles varía enormemente entre productos según el origen del grano, la fermentación, el tostado y sobre todo el alcalinizado, y no viene declarado. Lo honesto es decirte que llegar a esa dosis comiendo chocolate significa comer bastante chocolate, con su azúcar y sus calorías. En COSMOS esos 500 mg venían en una cápsula, no en una barra.

Entonces, ¿el chocolate baja la presión o no?

El cacao rico en flavanoles la baja un poco: alrededor de 2 mmHg en el conjunto de 35 ensayos, y unos 4 mmHg de sistólica en las personas que ya tenían la presión alta. En quien tiene la presión normal no hubo diferencia significativa. Es un efecto pequeño y real, no un sustituto de un tratamiento.

¿Y lo del 27% menos de muertes del corazón?

Es cierto, está publicado y viene de un ensayo grande y serio. Pero es un desenlace secundario de un ensayo cuyo desenlace principal no alcanzó significación (0,90; de 0,78 a 1,02; P = 0,11). En la jerarquía de la evidencia, eso es una señal que pide otro ensayo, no una conclusión cerrada. Es exactamente la clase de dato que se usa para vender suplementos sin contar la otra mitad.

¿Sirve el chocolate con leche?

Tiene menos sólidos de cacao y más azúcar y grasa láctea, así que aporta menos de lo que te interesa y más de lo que no. Disfrútalo si te gusta, pero no lo cuentes como parte de esta conversación.

¿Es verdad que el chocolate oscuro tiene metales pesados?

Sí, y el dato viene de los propios científicos de la FDA: en productos comprados al por menor en Estados Unidos, el cadmio fue de 0,004 a 3,15 mg/kg y el plomo de menos del límite de detección a 0,38 mg/kg, subiendo con el porcentaje de cacao. No es motivo para dejar el chocolate; sí lo es para no tratarlo como un suplemento diario a dosis altas y para ir variando de marca.

¿El cacao ayuda con la memoria?

En el estudio que lo midió dentro de COSMOS, con 2.262 personas de unos 73 años seguidas tres años, el extracto de cacao no tuvo ningún efecto sobre la cognición global. Es un no bastante claro.

Tengo la presión alta. ¿Cambio mi pastilla por chocolate?

No, y por favor no lo hagas sin hablar con tu médico. Los 4 mmHg del subgrupo con hipertensión son un añadido modesto; un antihipertensivo hace bastante más. El cacao puede acompañar tu tratamiento, nunca reemplazarlo.

¿Qué es un "desenlace principal" y por qué importa tanto?

Es la pregunta que el ensayo declara, antes de empezar, que va a responder. Se declara antes justamente para que nadie pueda elegir después el resultado que mejor le queda. Cuando mides veinte cosas, alguna sale bien por puro azar; por eso un desenlace secundario positivo en un ensayo cuyo principal falló se considera una pista, y no una prueba. Saber esta diferencia te protege de media industria de suplementos.

Fuentes

• Sesso HD, Manson JE, Aragaki AK, et al. Effect of cocoa flavanol supplementation for the prevention of cardiovascular disease events: the COcoa Supplement and Multivitamin Outcomes Study (COSMOS) randomized clinical trial. Am J Clin Nutr. 2022;115(6):1490-1500. — DOI
• Ried K, Fakler P, Stocks NP. Effect of cocoa on blood pressure. Cochrane Database Syst Rev. 2017;4(4):CD008893. — DOI
• Baker LD, Manson JE, Rapp SR, et al. Effects of cocoa extract and a multivitamin on cognitive function: a randomized clinical trial (COSMOS-Mind). Alzheimers Dement. 2023;19(4):1308-1319. — DOI
• Li J, Sesso HD, Kim E, et al. Cocoa extract supplementation and risk of type 2 diabetes: the COSMOS randomized clinical trial. Diabetes Care. 2023;46(12):2278-2284. — DOI
• Abt E, Fong Sam J, Gray P, Robin LP. Cadmium and lead in cocoa powder and chocolate products in the US market. Food Addit Contam Part B Surveill. 2018;11(2):92-102. — DOI
• Sioriki E, Tuenter E, Van de Walle D, et al. The effect of cocoa alkalization on the non-volatile and volatile mood-enhancing compounds. Food Chem. 2022;381:132082. — DOI
• Sesso HD, Rist PM, Aragaki AK, et al. Multivitamins in the prevention of cancer and cardiovascular disease: the COSMOS randomized clinical trial. Am J Clin Nutr. 2022;115(6):1501-1510. — DOI
• U.S. Food and Drug Administration. FDA announces qualified health claim for cocoa flavanols in high flavanol cocoa powder and reduced risk of cardiovascular disease. Constituent update, 3 de febrero de 2023. — FDA

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Este artículo es informativo y no es consejo médico. SCTS1 no receta ni despacha medicamentos. Toda la atención médica, recetas y planes de tratamiento son proporcionados por médicos licenciados a través de nuestras plataformas asociadas. La elegibilidad para el tratamiento la determina un proveedor licenciado mediante evaluación médica. El cacao es un alimento, no un tratamiento: no está destinado a diagnosticar, tratar, curar ni prevenir ninguna enfermedad. El ensayo COSMOS no alcanzó significación estadística en su desenlace principal; la reducción del 27% en muerte cardiovascular es un desenlace secundario y debe interpretarse como generador de hipótesis. La evidencia sobre presión arterial es de calidad moderada. Los productos de cacao pueden contener cadmio y plomo. Si tienes hipertensión, reflujo, migraña, estás embarazada o tomas medicamentos para la presión o el corazón, consulta con tu médico antes de cambiar tu consumo de cacao, y nunca sustituyas un tratamiento recetado por un alimento. Los resultados varían de una persona a otra.